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专家谈脑动静脉畸形的介入治疗:认识脑动静脉畸形,守护青年人脑健康
2022年11月23日 17:52   来源:中新网上海  

  中新网上海新闻11月23日电(方亦斌  陈静)秋风萧瑟,天气转凉,又到了脑卒中频繁“出没”的季节,到医院就诊的脑卒中患者又迎来了一波高峰。 

  在一个深夜,26岁的小吴突然感觉头痛得厉害,并且开始忍不住的呕吐,家人及时拨通了急救电话,于是小吴被送到了上海四院急诊科就诊。我们快速的给小吴进行了CT和增强CT血管造影,检查发现小吴得的是脑动静脉畸形破裂导致的脑出血,也就是大家常说的“脑卒中”。幸好小吴来得及时,出血量不大,也没有压迫到重要的生命中枢,可以用微创的方法堵住破口。在与患者本人和家属充分沟通后,我们团队使用经桡入路为小吴实施了微创脑血管畸形栓塞术,消除急性再出血的风险。小吴从麻醉中苏醒过来,不仅没有出现任何神经功能障碍,而且2小时后就可以立即正常下地活动。小吴的“脑卒中”来的猝不及防,那么关于脑卒中,你了解多少呢?

  脑卒中是国民健康第一杀手,有数据显示,我国新发脑卒中近400万例,其中缺血性脑卒中约300万例,出血性脑卒中约100万例,因脑卒中导致的死亡超过200万人。 其实大部分脑卒中好发于老年患者,但有一类脑血管病却很特殊,容易导致青年人的出血性卒中,那就是脑血管畸形。  

脑血管畸形的前世今生

  大家都知道人体的血液是在血管中流动的,人体的血管大致分为动脉、静脉、以及毛细血管网,动静脉的血液通过毛细血管网进行交换,如果大量的血流不经过毛细血管网的“减速”和“降压”,直接冲入静脉,就会造成静脉的压力过大,使静脉端被动扩张、延长、迂曲,发生畸变,久而久之就会形成畸形的血管团,并进一步导致动脉也发生扩张,形成恶性循环。

  血管“短路”的发生机制目前尚不明确,一般认为这种生理性的动静脉短路在胚胎发育过程中是广泛存在的,会随着胚胎发育而逐步退化。而一旦这种异常通道的退化受到了外界因素的干扰,就会形成动静脉畸形。 如果这种血管畸形发生在脑部,是十分危险的,这就是导致年轻人“脑卒中”的常见原因之一。

脑动静脉畸形的临床危害

  脑动静脉畸形的存在会造成多种严重的后果。最危险的后果就是由于持续的高血流负荷,最终导致畸形团出血。大约每年有2%-5%的脑动静脉畸形会发生出血,尽管目前治疗手段不断进步,但仍有10%的病人致死、50%的病人致残。其次,脑血流的总量相对是固定的,但随着向畸形团的血流异常增加,就可能导致邻近部位的脑组织的供血受到影响,一旦这种情况变得严重,就会出现临床症状,最常见的就是癫痫,也就是俗称的“羊癫风”。这种癫痫在“脑短路”去除之前往往很难控制,甚至在“脑短路”去除后仍需要长期的药物控制。更严重的缺血还可以导致对侧肢体的偏瘫等脑卒中症状。畸形团压迫局部脑组织也可以引起类似的症状。

  对于特别巨大的畸形,由于造成的血流异常过于严重,会导致脑发育或脑功能的异常,患者可能会出现精神异常、痴呆等各种临床症状。少见的情况下还可以出现头痛和颅内压力的升高。

脑动静脉畸形的诊断 

  脑动静脉畸形的危害听起来着实让人捏了一把冷汗,但随着现代影像技术的发展,我们已经有了很多种无创的检查脑血管的方法。一般的脑CT可以发现大型的脑动静脉畸形,而脑磁共振(MRI)则可以发现大部分的畸形病变,通过血管成影(CTA或MRA)可以进一步明确诊断和分析病变结构。如果出现上述所述的症状,或在CT、MRI上发现可疑的情况,就需要及时就诊和进行血管检查。而进一步微创的脑血管造影则是诊断脑动静脉畸形的金标准。目前最新的四维DSA技术和C臂CT技术则可以进一步对畸形团的结构及供血动脉、引流静脉作准备的分析,为微创治疗方案的制定提供依据。

脑动静脉畸形治疗的三架马车 

  对于出现脑动静脉畸形的患者,应该进行积极的干预和治疗。但脑动静脉畸形结构复杂,是最复杂的脑血管疾病,治疗困难。目前针对脑动静脉畸形的治疗方法主要包括微创血管内介入栓塞、显微外科手术切除和立体定向放射治疗(比如伽玛刀、X刀等)三大方法。

  开颅手术切除畸形是最彻底的治疗方式,这种治疗方法的优势是切除彻底,可同时清除合并的血肿。因此,合并大血肿的浅表畸形是最适合手术切除的病例。但是这种治疗手段对患者的创伤较大,风险较高,尤其是对于体积较大、位于重要功能区域、合并深部引流静脉的畸形风险会成倍增加。

  立体定向放射治疗是利用射线照射畸形血管团,使其血管发生慢性闭塞,从而治愈畸形的治疗方法。大家经常听说的伽玛刀,就是最常用的立体定向放射治疗,其他还包括X刀、射波刀等等。有文献报道对于1厘米以下的脑动静脉畸形,立体定向放射治疗可达到90%的治愈效果。但是畸形体积越大,瘘口血流速度越快,治疗效果就越差。而且立体定向放射治疗起效较慢,通常治疗后3个月才起效,所以通常不适合单独应用于破裂出血短暂的脑动静脉畸形的治疗。但如果作为一种辅助手段,应用于介入栓塞或是开颅手术切除后的残留畸形团,都可以达到“锦上添花”的治疗效果。

  血管内介入治疗则是治疗脑动静脉畸形最常用的方法。这种方法创伤小、恢复快,而且随着新型栓塞材料的出现和“高压锅技术”、“静脉入路栓塞”等新技术的应用,治愈率也在不断升高,目前通过单次或分次的介入栓塞可以使近一半的患者获得治愈。本文开头提到的小吴,就是使用介入治疗的方法首先堵住出血破口,然后二期再行进一步栓塞,从而完全治愈了脑血管畸形。当然也有部分无法通过介入完全治愈的病例,这时可以通过介入治疗栓塞危险结构降低出血风险并缩小畸形体积,再结合伽玛刀治疗,使脑动静脉畸形的治愈率得到大幅提升。

  这三种方法目前都是常用的治疗脑血管畸形的方法,但各有利弊,很多患者可能会用到上述两种甚至三种方法进行综合治疗。

脑血管介入治疗的新通道

  脑血管造影术是诊断脑血管病的“金标准”,血管内介入治疗是治疗脑血管病的重要手段。但以往脑血管造影和血管内介入治疗一般都是经股动脉(大腿根部)穿刺建立通道来完成的。患者在手术后卧床24小时,无法下床活动,只能在床上完成大小便,这让患者叫苦不迭,不仅增加了术后护理的负担,还有可能出现相关并发症,如穿刺部位血肿、股动静脉瘘等。

  而像小吴那样做完手术后2小时就能下地活动,是因为我们采用了经桡动脉(手腕)建立手术通道的原因。目前,经桡动脉入路正在神经介入领域被积极推广应用,作为神经介入诊疗技术的新途径,经桡动脉入路术后患者无需卧床,显著增加患者术后舒适度,又由于桡动脉易于压迫而明显减少了术后并发症。局麻手术患者在手术后可以自己走着出介入手术室,复查脑血管造影的患者,可以日间手术,当天即可出院,对于患者来说更加便利。

  我们相信随着医学理念的不断更新和医学技术的不断进步,我们必将攻克脑动静脉畸形这类难治性脑血管病,同时让治疗过程变得更安全,让患者更加舒适。

  (注:方亦斌为上海第四人民医院专家)


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编辑:陈静  

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常年法律顾问:上海金茂律师事务所
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